儿童SLT供者和供肝评估

• 供者评估
  • 一般要求
    • 年龄＜50岁
    • BMI＜26kg/㎡
    • ICU住院时间＜5d
    • 血流动力学稳定或低剂量升压药
    • 肝脏脂肪变性比例＜10%
    • AST/ALT＜3倍正常上限
    • 总胆红素＜2倍正常上限
    • GGT＜50U/L
    • 血清钠＜160mmol/L
    • 预计冷缺血时间＜10h
  • 推荐意见：可依供、受者状态等适当放宽条件
• 供肝评估工具
  • 常规实验室检查
  • 影像学检查
    • 彩超及超声造影
    • 腹部CT
  • 病理学评估
    • 穿刺病理
    • 术中冰冻活检
  • 推荐意见：首选腹部增强CT，完善超声造影及弹性成像，获取术前/术中病理检查
• 供肝质量评估
  • 肝脏纤维化情况评估
    • 评估方法：无创超声诊断、超声弹性成像
    • 推荐意见：供肝需病理分级S0，超声弹性成像硬度值＜7kPa
  • 脂肪变性程度评估
    • 评估方法：超声、CT、视诊、病理学检查
    • 推荐意见：综合判断是否劈离脂肪供肝
  • 供肝感染评估
    • 评估内容：ICU感染情况，尤其是耐药菌感染
    • 推荐意见：慎重考虑感染风险高的供肝，必要时预防性抗感染治疗
• 供肝解剖学评估
  • 肝动脉
    • 解剖特点：变异发生率高，左动脉常见
    • 推荐意见：利用影像学和术中探查评估，做好重建预案
  • 门静脉
    • 解剖特点：变异少，罕见变异可能是禁忌证
    • 推荐意见：不同劈离方式对不同类型门静脉的劈离建议
  • 肝静脉
    • 解剖特点：左静脉变异多见
    • 推荐意见：不同劈离方式对肝静脉处理的建议
  • 胆道
    • 解剖特点：变异多见
    • 推荐意见：评估胆道，决定分离和重建方式

儿童SLT受者选择和供受体匹配原则

• 受者选择
  • 评估项目：生长发育与营养、病毒学、影像学等
  • 推荐意见：优先考虑术前危重及LDLT伦理审批存疑患儿
• 供受体匹配原则
  • 匹配因素：移植物大小、体积、受体质量、腹腔空间、脉管口径
  • 基本标准：GRWR
  • 推荐意见：GRWR范围及其他匹配注意事项

儿童SLT供肝的管道分割和分配

• 肝动脉
  • 分割依据：动脉分型、直径大小
  • 推荐意见：依管径分割，减少分支和重建难度
• 门静脉
  • 分割依据：管径、长度、分支
  • 推荐意见：保护入肝血流，减小重建难度
• 肝静脉
  • 分割关键：肝中静脉
  • 推荐意见：不同劈离方式对肝静脉处理建议
• 胆管
  • 离断依据：劈离方式
  • 推荐意见：依供、受者情况分配胆管
• 脉管缺损的修补与整形
  • 修补部位：下腔静脉、肝左静脉、肝中静脉
  • 推荐意见：不同脉管断端修补方法及整形时机

儿童SLT受者管道重建和吻合

• 肝动脉
  • 吻合方法：大龄儿童直视吻合，低龄儿童显微吻合
  • 推荐意见：保留受体分支，分别吻合，首选不可吸收缝线全间断吻合
• 门静脉
  • 整形和重建原则
    • 避免狭窄和扭曲
    • 控制长度和角度
    • 无张力吻合
  • 推荐意见
    • 重建避免狭窄，保证血流通畅
    • 吻合口处理：修剪成袖片、受体段门静脉置换
    • 缝线选择：可吸收缝线连续端端吻合
• 肝静脉和下腔静脉
  • 整形和重建目的
    • 建立宽阔流出道
    • 保证回流通畅
  • 推荐意见
    • 经典劈离方式：关注肝左外叶静脉处理，采用三角形吻合口，多支静脉开口具体处理
    • 完全左右半肝劈离：处理肝中静脉，根据情况取舍、搭桥或重建
    • 儿童吻合：采用可吸收缝线
• 胆管
  • 儿童受者特点
    • 胆道口径细小
    • 胆道闭锁受者比例大
  • 推荐意见
    • 吻合术选择：供受体Roux - en - Y胆肠吻合术
    • 多支胆道开口处理：整合或分别吻合
    • 缝线选择：可吸收缝线间断缝合
• 血流监测
  • 监测意义
    • 重视移植肝血流监测
    • 合适血液动力学状态重要
  • 监测方法
    • 超声及流量仪
  • 推荐意见
    • 门静脉流量：80～120mL／100g，不大于250mL／100g
    • 肝动脉阻力指数：0.4～0.8
    • 结合术中超声确定血流，固定肝脏，必要时抗凝
    • 关腹前后监测血流，有变化调整肝位置

结语

• 鼓励提高儿童SLT比例
• 实施要点
  • 谨慎评估供者和供肝功能
  • 精准术前规划
  • 合适供、受者选择
  • 精细术中操作和围手术期管理
• 促进措施
  • 调整器官分配政策
  • 加强多中心合作